Modificarile progresive ale parametrilor parodontali traditionali (aprecierea adancimii spatiului periimplantar, nivelele de insertie clinica gingivala, sangerarile gingivale la examinarea cu sonda, mobilitatea) sunt indicatori importanti pentru depistarea potentialelor stari patologice periimplantare.

Articolul discuta mijloacele si metodele de mentinere in stare de sanatate a tesuturilor din jurul implantelor dentare, parametrii clinici si radiologici de evaluare, instrumentarul si rolul pacientului.

Rolul mentinerii sanatatii tesuturilor (os si gingie) din jurul implantului dentar a fost bine stabilit.

Mentinerea de lunga durata a implantelor dentare depinde de efortul pacientilor si de modul prin care acestia isi ingrijesc lucrarea protetica acasa si de echipa medicala prin profilaxia profesionala asigurata in cabinetul stomatologic.

Colaborarea periodica in timp cu pacientii asigura succesul pe termen lung al protezarii dentare pe implante. Din acest motiv, in cursul primei consultatii, pe langa datele privind starea de sanatate a pacientului si acceptul de a fi purtator de proteze dentare pe implante, trebuie sa i se faca cunoscut pacientului si problemele care depind de el pentru mentinerea sanatatii tesuturilor periimplantare.

Diagnosticul si planul de tratament bazat pe analiza risc-beneficiu trebuie precedate de o examinare clinica dentara amanuntita, dupa care urmeaza examinarile radiologice.

Controlul placii bacteriene trebuie sa inceapa imediat dupa descoperirea implantelor. Medicul stomatolog, igienistul dentar si pacientul trebuie sa inteleaga necesitatea controlului placii bacteriene; deoarece aceasta poate influenta succesul de durata al implantului dentar.

Evaluarea succesului osteointegrarii se efectueaza radiografic (cantitatea de os din jurul implantului si interfata os – implant dentar) si clinic, prin verificarea mobilitatii implantului dentar.

Prima zona de examinare este santul gingival din jurul implantului dentar. Prin inspectie se vor cauta semnele de inflamatie gingivala, secretiile din jurul implantului dentar si apoi prin palpare se evalueaza mobilitatea acestuia si adancimea santului periimplantar. Aceasta ultima examinare instrumentara (a determinarii adancimii santului gingival din jurul implantului dentar) este controversata in literatura. Autorii articolului recomanda aceasta examinare doar atunci cand sunt modificari inflamatorii ale mucoasei gingivale din jurul implantului. Daca aspectul clinic al gingiei este normal iar radiologic nu sunt modificari la nivelul osului din jurul implantului dentar, aceasta examinare nu mai este necesara. Implantele stabile nu au mobilitate. Daca se obiectiveaza doar mobilitatea bontului se va examina surubul de fixare a bontului de implant (posibila fractura).

La fiecare sedinta de control a implantelor dentare se va efectua si controlul mentinerii igienei periimplantare. Toate datele se vor inregistra in fisa personala a pacientului.

Dupa informarea pacientului cu privire la metodele de mentinere a igienei protezei dentare si a tesuturilor periimplantare, se va efectua un control la o saptamana de la aplicarea lucrarii protetice.

Dupa o luna se verifica daca pacientul s-a familiarizat sau nu cu metodele de igienizare a lucrarii protetice. Acum se indeparteaza depozitele moi si dure de pe suprafetele implantelor si ale lucrarii protetice.

Dupa controlul de o luna de la insertia lucrarii protetice, controalele periodice se vor efectua din 3 in 3 luni. Daca ingrijirile la domiciliul pacientului sunt adecvate si nu se obiectiveaza semne de boala periimplantara, dupa un an, controalele pot fi efectuate o data la 4 – 6 luni.

In primii doi ani, controlul igienei bucale este suficient din 6 in 6 luni. Daca in primii doi ani nu apar complicatii, controalele clinice se vor efectua o data la doi ani, in momentul reevaluarii radiologice.

In principiu, controalele periodice se vor stabili in functie de necesitatile pacientului, urmarindu-se cantitatea de depozite moi si dure depuse, aspectul tesuturilor periimplantare, starea de sanatate a pacientului, aspectul lucrarii protetice pe implante.

Echipa stomatologica se va concentra pe doua zone in mentinerea igienei periimplantare: portiunea clinica a implantului (cea care traverseaza mucoasa gingivala) si componentele lucrarii protetice pe implante.

Se vor testa ocluzia dentara, stabilitatea protezei dentare, stabilitatea bonturilor si a implantelor dentare.

Pentru restaurarile partiale fixe, indepartarea anuala a lucrarii este obligatorie pentru a verifica mobilitatea implantelor, starea gingiei si de igiena locala in general. Toata echipa stomatologica trebuie sa cunoasca principiile
de reevaluare postterapeutica si de tratament
ale complicatiilor aparute. Mobilitatea, radiotransparenta periimplantara, resorbtia verticala a osului, infectiile, neuropatiile, paresteziile pot fi semne de pierdere a implantului in viitor.

Factorii care asigura mentinerea implantelor dentare. In general, implantul dentar dispune de mai putine bariere anatomice si functionale decat dintele natural. Un dinte natural are o insertie epitelio-conjuctiva care reprezinta o bariera in calea invaziei bacteriene. Reteaua vasculara din jurul implantului dentar este mai putin reprezentata decat in jurul unui dinte natural. Aceasta conditie anatomica (reducerea vasculara) face tesuturile periimplantare mai vulnerabile la invazia microbiana.

O alta deosebire dintre tesuturile parodontale si implant este absenta cementului in cazul implantului. Fibrele de colagen nu sunt atasate si circulare, paralel cu implantul dentar. Aceasta etansare cu fibre de colagen din jurul implantului joaca un rol crucial in longevitatea implantelor dentare (prin dispozitia specifica),
ea avand o rezistenta scazuta la invazia microbiana si deci de protectie redusa a zonei din jurul implantului (de-a lungul osului).

Vulnerabilitatea tisulara si rezistenta la bacterii sunt determinate de natura celulelor si a componentelor intercelulare care sunt independente de prezenta sau absenta keratinizarii. Experienta clinica a aratat ca, tesutul keratinizat este mai usor de mentinut sanatos si este mai putin vulnerabil la infectie atunci cand este in contact cu implantul dentar. Din aceasta cauza la pacientii fara gingie atasata (fixa, keratinizata), cu un vestibul nefavorabil prin insertii musculare aproape de coletul implantului, s-a recomandat autotransplantul osos, pentru a facilita din punct de vedere mecanic o igiena corecta.

In cazul edentatiilor partiale, dentitia naturala restanta poate influenta compozitia florei microbiene in zona subgingivala din jurul implantelor dentare. Pungile parodontale din jurul dintilor naturali sunt rezervoare microbiene din care se pot contamina spatiile periimplantare sanatoase. S-au identificat spirochete in pungile din jurul bonturilor de titan la pacientii edentati partial. In aceste cazuri se impune o rigoare in plus pentru mentinerea unei stari de sanatate a dentitiei naturale si in special din vecinatatea implantelor.

Parametrii clinici de evaluare. Criterii specifice si observatii clinice care sa indice pierderea implantului nu au fost inca clar stabilite. Parametrii folositi in determinarea bolii parodontale pot sa nu fie corespunzatori pentru determinarea bolii periimplantare din cauza deosebirilor dintre implantul dentar si dintele natural.

Indicii cei mai utilizati in aprecierea starii sanatatii tesuturilor periimplantare sunt: determinarea adancimii santului gingival, nivelul clinic al insertiei gingivale, nivelul de sangerare, sangerarea provocata la examinare, indicele de placa dentara.

Mobilitatea implantului este cel mai important factor de control al mentinerii sanatatii tisulare periimplantare. Implantul dentar nu prezinta mobilitate fiziologica si este clinic imperceptibila.

La implantele dentare cat si la dintii naturali, centrul de rotatie al miscarilor este localizat la
2-3 mm sub creasta alveolara. Acest punct urmeaza o miscare de tranzitie in sens apical, cu pierdere osoasa deoarece rasucirea apicala creeaza o distributie inversa a solicitarii. Implantele sanatoase sunt imobile chiar si in prezenta pierderii osoase (radiografic) daca o cantitate suficienta de os sustine implantul.

Indicele de placa. Indepartarea placii bacteriene si a tartrului de la nivelul implantului trebuie astfel facuta incat instrumentarul utilizat sa nu determine suprafete rugoase pe implant. Placa bacteriana se dezvolta mai repede pe titaniu decat pe smaltul dentar; de aceea pacientii purtatori de proteze pe implante necesita mai frecvent controale pentru igienizare. Totusi, implantele dentare pot fi mai usor curatate si mentinute decat dintii naturali deoarece, in titaniu nu se dezvolta cariile iar placa si tartrul sunt mai usor de obiectivat pe suprafetele implantului decat de pe suprafata dintilor naturali.

Sanatatea tesuturilor periimplantare. Modificari ale culorii, conturului si consistentei gingiei din jurul implantului pot obiectiva o suferinta periimplantara. Prezenta unei fistule gingivale poate fi semnalul unei fracturi sau al unui tesut prins intre bont si corpul implantului.

Tesutul keratinizat este important pentru sanatatea gingiei iar prezenta de mucoasa nesustinuta in jurul implantului favorizeaza boala periimplantara. Interfata implant-gingie reprezinta un factor de risc pentru o patologie periimplantara deoarece nu exista o insertie epiteliala pe implant mai ales cand ingrijirile la domiciliu nu sunt ideale.

Verificarea relatiei gingie-implant este metoda cea mai precisa pentru a determina distructia periimplantara. Aceasta examinare se utilizeaza doar atunci cand se obiectiveaza: modificari ale gingiei din jurul implantului (inflamatie), pierderi osoase importante (radiologic), mobilitatea implantului, durere, deoarece acest procedeu folosit de rutina poate compromite legatura slaba dintre implant si gingie favorizand o cale deschisa a florei microbiene de-a lungul implantului in os. Se vor folosi sonde din material plastic la pacientii purtatori de implante dentare.

Adancimea santului din jurul implantului este egala cu grosimea si tipul de mucoasa din jurul implantului; tesutul keratinizat este asociat cu o adancime mai redusa a santului periimplantar.

Adancimea santului periimplantar din jurul unui implant sanatos este in medie de 1,3 – 3,8 mm si este mai mare decat in cazul dintilor sanatosi. Modificari in timp ale valorilor de mai sus pot indica o activitate patologica.

Sangerarea. Semnificatia sangerarii periimplantare este controversata. Sangerarea poate fi declansata mecanic si la examinarea tesuturilor sanatoase sau poate fi simptomul principal al unei inflamatii gingivale si se poate produce inainte de instalarea semnelor histologice de inflamatie. Sangerarea la examinare este semnul unei resorbtii osoase sau a unui sant periimplantar adanc, sangerarea spontana se produce in faze avansate ale pierderii implantului.

Parametrii radiologici de evaluare pot evalua succesul sau insuccesul terapeutic. Radiografiile sunt utilizate pentru a determina inaltimea si densitatea osoasa a crestei alveolare, obiectivarea relatiei functionale dintre implant, bont si suprastructura protetica.

O pierdere medie de 1,5 mm din marginea osoasa se produce in primul an dupa aplicarea suprastructurii protetice, urmata de o pierdere osoasa verticala medie de 0,2 mm/an, dupa primul an. Pierderi osoase progresive care depasesc aceste limite pot indica o viitoare pierdere a implantului. Radiotransparenta din jurul implantelor dentare poate obiectiva o infectie sau esecul osteointegrarii.

Radiografia panoramica se recomanda si la o saptamana dupa a doua etapa chirurgicala pentru a obiectiva unele modificari in structura osului.

Radiografiile periapicale periodice se recomanda dupa insertia lucrarii protetice dentare pe implante; in primii trei ani dupa insertia lucrarii protetice, acestea se efectueaza in fiecare an.

Instrumentar. Tartrul care se formeaza pe portiunea transmucozala, cilindrica a implantului este la inceput supragingival si este asemanator celui format pe suprafetele dintilor naturali. Folosirea instrumentarului metalic pentru indepartarea placii bacteriene sau a tartrului de pe suprafata implantelor este interzisa, deoarece pot zgaria suprafata de titan producandu-se neregularitati, suprafete rugoase care pot produce modificari galvanice sau pot favoriza contaminarea suprafetelor bontului implantului.
Se recomanda sonde din material plastic, teflon, chiurete cu suprafete din aur sau din lemn. Instrumentarul ultrasonic, pulberile si periile abrazive, piatra ponce pentru lustruire sunt mult prea abrazive pentru suprafetele de titan fiind contraindicate pentru profilaxia implantelor. Pacientul trebuie instruit pentru efectuarea unui periaj circular (tehnica BASS) folosind perii mici cu fire moi (cu axul metalic invelit in material plastic). Pacientul trebuie instruit pentru practicarea periajului interproximal.

Pentru indepartarea placii dentare au fost create perii dentare sonice sau automate ce pot produce distructii minime gingiei si osului, dar care sunt mult mai eficiente decat periile dentare obisnuite pentru curatirea interproximala.

Firul de matase actionat cu blandete este folosit pentru curatirea bontului transmucozal, plasat subgingival.

Irigatiile sub presiune pot fi luate in considerare la pacientii cu periimplantita pentru curatarea suprafetelor neglijate de pacienti: bontul implantului lingual si suprafata gingivala a suprastructurii protetice.

La pacientii purtatori de proteze pe implante dentare se recomanda clatitul gurii de doua ori pe zi cu ape de gura care contin clorhexidina.

Concluzii:

• Periimplantita este o problema obisnuita la pacientii purtatori de proteze dentare pe implante.
• Microbiologia periimplantitei este similara cu microbiologia gingivitei peridentare.
• Mentinerea igienei periimplantare este o oferta de tratament impusa pacientului de catre echipa stomatologica.
• Importanta tratamentului chirurgical si protetic au pus in umbra importanta igienizarii implantelor orale.
• Existenta de durata a implantelor dentare depinde de multi factori printre care si deprinderea pacientului de a-si ingriji zilnic proteza dentara si tesuturile moi periimplantare.

Garg AK, Duarte F, Funari K: Hygienic maintenance of dental implants: the key to long – term succes.
J Practical Hygiene 6 (2): 13 – 17 1997

Articol preluat din

» Implantul dentar pe intelesul tuturor.
» Consideratii parodontale si protetice in implantologia dentara

Dintele de portelan sintetic Ivoclar de la Vivadent ofera un amestec unic de fluorescenta, opalescenta si cromatica - furnizand o uniformitate superioara care sa permita potrivirea perfecta a nuantelor indiferent de substructura.

Tehnologia Vivadent speciala, unica de prelucrare a sticlei quartz sintetice ofera calitati deosebite, incluzand o procedura simpla de ardere si cicluri foarte scurte de ardere.

In acest cabinet costa 120 euro dintele de portelan sintetic Ivoclar.